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Procedimentos e Comparticipações

Índice

  1. Comparticipações (valor base)
  2. Documentos obrigatórios para efeitos de comparticipação
  3. Prazo de entrega de documentos para reembolso
  4. Comparticipação em Aquisições, Meios de Diagnóstico e Tratamentos
  5. Cirurgias / Internamentos
  6. Meios Auxiliares de Diagnóstico que requerem Termo Responsabilidade
  7. Termo Responsabilidade
  8. Complementaridade
  9. Assistência Materno-Infantil
  10. Psiquiatria e Psicologia
  11. Medicinas Alternativas
  12. Estomatologia e Ortodoncia
  13. Medicamentos
  14. Medicina Fisica de Reabilitação
  15. Angiologia


SAMS/SIB Comparticipações e Procedimentos


1. Comparticipações (valor base)

A base de comparticipação será genericamente de 80% sobre as despesas efetuadas pelos beneficiários, não podendo exceder o valor de 80% sobre as tabelas ou limites de incidência estabelecidas.
Os limites de comparticipação incidem sobre a data da comparticipação SAMS/SIB e não sobre a data da fatura.
Exceções ao disposto no 1º parágrafo serão especificadas no Regulamento do Serviço de Assistência Médico-Social SAMS/SIB ou em normas posteriores.


2. Documentos obrigatórios para efeitos de comparticipação

Os documentos justificativos das despesas, para efeitos de comparticipação, deverão obrigatóriamente:

  • Ser originais (não se aceitam segundas vias/duplicados dos documentos);
  • Terem sido emitidos com obediência à legislação em vigor;
  • Conterem os dados identificativos do beneficiário (obrigatório NIF) e a sigla do SAMS/SIB;
  • Indicarem a data da prestação dos serviços, sempre que não haja coincidência entre a mesma e a data da emissão da fatura;
  • Terem sido totalmente preenchidos pela entidade prestadora dos serviços;
  • Não conterem rasuras que não tenham sido inequivocamente ressalvadas;
  • Nas faturas-recibo das consultas é obrigatória a especificação da especialidade;
  • Faturas referentes a aquisições, tratamentos e meios auxiliares de diagnóstico requerem prescrições médicas.
  • Nas prescrições médicas deverá constar o nome completo do beneficiário e respetivo número do SAMS/SIB, assim como a vinheta médica ou assinatura e código da ordem dos médicos. Não serão aceites prescrições do SNS ou de outros organismos.

Download da Ficha de Reembolso em PDF


3. Prazo de entrega de documentos para reembolso

Todos os documentos susceptíveis de comparticipação deverão dar entrada no SAMS/SIB dentro de um prazo de 90 dias após a data da respetiva emissão ou, no caso de, por qualquer motivo terem sido objeto de devolução pelo SAMS/SIB, no prazo de 30 dias após a data da devolução.


4. Comparticipação de Aquisições, Meios Auxiliares de Diagnóstico e Tratamentos

Quaisquer despesas referentes a Aquisições, Meios Auxiliares de Diagnóstico e Tratamentos, têm de ser acompanhados das respetivas prescrições médicas.
Nas prescrições médicas deverá constar o nome completo do beneficiário e respetivo número do SAMS/SIB, assim como a vinheta médica ou assinatura e código da ordem dos médicos. Não serão aceites prescrições do SNS ou de outros organismos.

4.1 Todos os Tratamentos ou Terapias são sujeitos à apresentação de avaliações periódicas e têm limites de comparticipação, ver pontos infra.
4.2 Ressonância Magnética, Endoscopias, todos os exames que requeiram Anestesia e outros exames fora de rotina das especialidades Otorrinolaringologia e Neurofisiologia, requerem termo de responsabilidade, ver ponto 6 (com efeitos a partir de 1/12/2013).
4.3 Medicina Fisica e Reabilitação
A comparticipação SAMS/SIB para Medicina Fisica e Reabilitação é de séries com o máximo de 20 sessões e limite anual de 40 sessões. Para a extensão deste limite é obrigatório apresentar ao SAMS/SIB relatório justificativo de médico especialista e meios auxiliares de diagnóstico comprovativos.
No caso de Tratamentos convencionais, outras Terapias e Medicinas Alternativas (ver também pontos 9 e 10), para a devida comparticipação deverá constar na prescrição médica: patologia do paciente, designação dos tratamentos e número de sessões aconselhadas.


5. Cirurgias / Internamentos

A cirurgia (método invasivo) deverá ser considerada como último recurso, após estarem esgotados todos os tratamentos convencionais.

É da responsabilidade do Conselho de Gerência do SAMS/SIB avaliar a comparticipação de cirurgias de acordo com o limite de incidência das tabelas estabelecidas.
N.I.01/2013

5.1 Para efeitos de comparticipação de cirurgias ou internamentos fora da rede SAMS/SIB (honorários médicos, cirurgião, ajudante, anestesista e instrumentista e/ou despesas hospitalares), será obrigatório enviar os seguintes elementos:

  • Declaração Médica, onde conste: patologia do paciente, historial clínico, código de nomenclatura da Ordem dos Médicos 97 da intervenção cirurgica;
  • Meios Auxiliares de Diagnóstico (cópia de relatório impresso e imagens) que façam prova da necessidade da cirurgia ou internamento.
  • Declaração Médica comprovativa da necessidade de internamento, onde conste: Estado e historial clinico do paciente, e previsão de dias de internamento.

5.2 As Intervenções Cirúrgicas/Internamentos Medicina nos convencionados SAMS/SIB, requerem apresentação de Termo de Responsabilidade. Para o efeito, deverá constituir processo para avaliação no SAMS/SIB, com a antecedência mínima de 10 dias úteis, exceto em episodios de urgência, enviando o Pedido de Termo de Responsabilidade (pdf infra), e toda a documentação discriminada no ponto anterior(5.1), para o email termo.responsabilidade@sibanca.pt.
O SAMS/SIB não se responsabiliza por intervenções cirúrgicas e internamentos, em episodios de urgência, superiores a 2 dias, sem o respetivo Termo de Responsabilidade.
Download Pedido de Termo Responsabilidade em PDF


6. Meios Auxiliares de Diagnóstico que requerem Termo Responsabilidade

Ressonâncias Magnéticas, Endoscopias, todos os exames que requeiram Anestesia, bem como, outros exames fora de rotina das especialidades Otorrinolaringologia e Neurofisiologia, requerem Termo Responsabilidade, pelo que, deverão os beneficiários enviar o respetivo documento (pdf infra) preenchido e respetiva prescrição medica, devidamente fundamentada da necessidade clinica para o ato, para o email: termo.responsabilidade@sibanca.pt.
Download Pedido de Termo Responsabilidade Exames em PDF


7. Termo Responsabilidade

Os Termos de Responsabilidade, obrigatorios para a realização de determinados atos clinicos, em convencionados, são emitidos pelo SAMS/SIB, mediante a análise de um pedido realizado pelo beneficiário, pelo que, o pedido de Termo Responsabilidade, devidamente preenchido, deverá ser enviado para o SAMS/SIB, acompanhado de toda a documentação necessária, nos prazos indicados, através do email: termo.responsabilidade@sibanca.pt.


8. Complementaridade

Os beneficiários não titulares com outro sistema de saúde similar, deverão obrigatóriamente utilizar o mesmo. Após o qual poderão enviar para o SAMS/SIB fotocópia dos documentos de despesas, bem como o respetivo comprovativo (original) da comparticipação já atribuída, afim de puder usufruir do regime de complementaridade.
O SAMS/SIB não efetua complementaridade com a Médis-Colaboradores. Todos os beneficiários SAMS/SIB cujo beneficiário titular (sócio) é colaborador do Millennium BCP, usufruem de dois sistemas alternativos (SAMS/SIB e Médis), mas que não são complementares. Pelo fato de ser o SAMS/SIB a suportar todas as despesas Médis-Colaboradores efetuadas pelo associado e seu agregado familiar.


9. Assistência Materno-Infantil

O SAMS/SIB concede beneficíos de assistência materno-infantil, na gravidez, parto e puerpério até um ano, através da comparticipação a 100%, segundo as tabelas do SAMS/SIB, nos atos clínicos no âmbito da assistência materno-infantil. Para este efeito terá de nos enviar uma declaração médica (original) da especialidade onde conste o tempo de gestação e a data prevista para o parto.


10. Psiquiatria e Psicologia

Para a devida comparticipação nas Sessões (consultas) de Psicologia/Psicoterapia, é necessário constituir processo nos serviços do SAMS/SIB. Para tal terá de enviar relatório de avaliação, não lesivo à intimidade do paciente, passado pelo Neurologista/ Psiquiatra/ Psicólogo. Em crianças deverá ser passado pelo Pediatra ou Pedo-psiquiatra. O relatório deverá conter a indicação do número de sessões aconselhadas e prazo de tratamento (não superior a 6 meses).
(ver também ponto 3)
A 1ª Consulta de Psicologia com relatório tem o valor de tabela de 37,50€.
As Consultas de seguimento/sessões de terapia têm o valor de tabela por sessão de 27,50€.
Limites de comparticipação:
- Psiquiatria, máximo de 1 consulta por mês.
- Psicologia, a comparticipação é alvo de análise.
N.I.01/2005 e N.I.02/2012


11. Medicinas Alternativas

Para a devida comparticipação de consultas/tratamentos de Medicinas Alternativas, terá que enviar para os serviços do SAMS/SIB, relatório passado pelos respectivos terapeutas, com indicação da patologia, do número de sessões aconselhadas por mês e prazo de tratamento.
Limites de comparticipação:
Acunpuctura
No 1º e 2º mês, máximo de 8 tratamentos/mês, 3º e 4º mês, máximo de 4 tratamentos/mês, no 5º e 6º mês máximo de 2 tratamentos/mês, a partir do 7º mês até ao 20º, máximo de 1 tratamento/mês.
N.I.07/2006
Chirópratica
Até 4 tratamentos/mês, no máximo de 6 meses.
Osteopatia
É comparticipada até uma consulta de 3 em 3 meses, e no caso de tratamentos até 4 por mês, no máximo de 6 meses.
Homeopatia
É comparticipada uma consulta por mês, no máximo de 6 meses.

Consultar os serviços SAMS/SIB para informações complementares.


12. Estomatologia e Ortodoncia

Com a exceção dos normais tratamentos de rotina, todos os outros tratamentos estomatológicos como, próteses dentárias e ortodônticos serão objeto de orçamento prévio bem discriminado e circunstanciado, emitido pelo médico da especialidade, o qual deverá ser enviado aos serviços do SAMS/SIB.

Documentos necessários:

1. Próteses dentárias:

  • Relatório, indicando o tipo de prótese e os números dos dentes que lhe estão inerentes, Ortopantomografia.

2. Ortodontia (Aparelhos Fixos), será necessário apresentar os seguintes elementos de estudo:

  • Relatório ortodôndico, diagnóstico e proposta de tratamento;
  • Telerradiografia e respectivo traçado cefalometrico;
  • Ortopantomografia;
  • Diapositivos ou fotos de face e perfil do paciente (ou modelos de estudo em alternativa).

Para a correta comparticipação das despesas de estomatologia, deve, a respetiva fatura, ser acompanhado de ficha de estomatologia devidamente preenchida. No caso de no ato não se fazer acompanhar da mesma, a fatura terá obrigatóriamente de conter os seguintes elementos: descriminação do tratamento, onde foi efetuado (número do dente/quadrante/outros) e o respetivo custo.
O plafond de Estomatologia é calculado e validado pela data de comparticipação SAMS/SIB.


13. Medicamentos

Medicamentos comparticipados a 100% em complementaridade.
Todos os beneficiários SAMS/SIB deverão efetuar complementaridade nos medicamentos, para tal deverá requerer a receita médica pelo S.N.S./ S.R.S./ ADSE e na farmacia apresentar também o cartão SAMS/SIB para ser efetuado o complemento.
Lembramos que no caso dos cônjugues é obrigatório efetuar complemento (Artº19 do Regulamento SAMS/SIB).
No caso de outros sistemas sem complemento direto nas farmacias, deverá ser enviada a cópia da receita médica e a fatura do remanescente para os serviços SAMS/SIB.


14. Medicina Fisica de Reabilitação

A comparticipação máxima anual é de 40 sessões, para o prolongamento destas sessões será necessária a anuência do SAMS/SIB. Para o efeito será exigido relatório médico e exames complementares, ver ponto 4.


15. Angiologia

Esclerosamento de Varizes, membros inferiores bilateral, comparticipação máxima anual é de 3 sessões.